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JACK

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[ 第三届泛亚妇科泌尿与盆底重建外科进展和诊治规范化研讨会纪要]

马宁 李宝恒 庄蓉蓉 宋岩峰

由南京军区福州总医院和台湾长庚医院共同承办的泛亚妇科泌尿协会(Pan-Asian Urogynecologic AssociationPAUGA)第三届泛亚妇科泌尿与盆底重建外科进展和诊治规范化研讨会于201052125日在福州召开。国内外二十余位著名的妇科泌尿学专家及中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组成员齐聚福州,就当前妇科泌尿学与盆底重建手术中的热点、难点、疑点进行演讲和讨论,探讨诊断、治疗及手术技巧与规范。会议共进行专题讲座11场,主要内容包括:盆腔器官脱垂(POP)的病理生理、宫颈周围环立体解剖、盆底整体理论、盆底重建手术的术式选择、并发症的防治、女性尿动力学检查、盆底肌功能康复、膀胱过度活动症的治疗以及我国盆底医学学科建设问题的探讨等;进行专题讨论4场,涉及盆底重建手术中传统手术与新术式的比较、保留或切除子宫的抉择、重建手术中是否需要同时行尿道悬吊术、并发症发生的原因和预防。会议中还演示了10例当前广泛应用的盆底重建手术。全国各地200余名代表参会,不仅有妇产科医师,还有泌尿科、超声诊断学、解剖学的代表,使本次会议成为泛亚地区、海峡两岸多学科合作交流的平台。本文对此次会议的重点内容作一简要介绍。

一、基础研究

1. 盆底功能障碍的整体认识:盆底是一个相互关联的有机整体而并非各部分的简单叠加,不同腔室、不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能的整体。上海交通大学附属第六人民医院罗来敏教授在讲座中强调指出,女性盆底支持组织呈现非线性动力系统的特征,即使很小的变化,都有可能引起“瀑布”效应,导致系统状态的严重改变,进而发生功能障碍。阴道支持轴的DeLancey1水平缺陷可导致子宫脱垂和阴道穹隆膨出,DeLancey23水平的缺陷导致阴道前后壁膨出。不同腔室和水平的脱垂或膨出能相互影响,有时对某一腔室的修复可能会增加对其他腔室的压力,使得原来潜在的功能障碍在日后逐渐明显化,在选择盆底修复手术时应注意这种风险。

2. 宫颈周围环的概念:妇科手术处理的重点难点是宫颈周围的解剖。南方医科大学南方医院陈春林教授详细讲解了宫颈周围解剖结构的重要生理作用。妇科手术中重要的解剖部位是宫颈周围的组织和结构,即宫颈周围环立体解剖。宫颈周围环即阴道上方环绕宫颈的结缔组织环,是宫颈周围34 cm之内的相关解剖结构和组织的总称,是经宫骶韧带、主韧带的一个平面环,其通过结合所有其他有名称的深部盆内结缔组织成分,在坐骨棘之间稳定宫颈,其成分为纤维结缔组织。宫颈周围环侧面:在3点和9点处连接主韧带;前部:位于膀胱底和宫颈前壁之间,在11点和1点处连接耻骨宫颈韧带及近耻骨宫颈隔(即筋膜);后部:位于直肠和宫颈后壁之间,在5点和7点处连接宫骶韧带及近端直肠阴道隔。该概念有助于理解POP和压力性尿失禁(SUI)等盆底功能障碍性疾病(PFD)的发生机制,对掌握盆底重建手术的解剖要点具有重要指导意义。

3. PFD的病理生理:阴道分娩及难产是引起PFD的重要危险因素,澳大利亚Malcolm Frazer教授在讲座中指出,流行病学调查资料显示,阴道分娩1胎使阴道脱垂的概率增加2倍,如阴道分娩4胎可使阴道脱垂的概率增加11倍。约50%的妇女在孕晚期会出现脱垂的临床表现,其发生的机制是阴部神经损伤、肛提肌拉伸、肛提肌撕裂。研究发现,阴道分娩后,阴部神经潜伏期延长,通常于产后3个月内恢复,永久性损伤只占一小部分,相比之下剖宫产的损伤较小;肛提肌损伤主要是耻骨支至盆筋膜腱弓肛提肌附着点裂伤,急性创伤对盆筋膜和盆底肌肉的损伤有些是可逆的。某些先天性缺陷也是导致PFD的重要原因,如神经方面的缺陷,隐性脊柱裂者发生POP的概率高;胶原的缺陷如关节过度活动与脱垂有一定相关性。盆底结构及功能非常复杂,支持结构的损伤原因是多方面的,深入理解其病理生理机制可以更加有效地预防疾病和修复缺陷。

二、临床研究及相关问题

(一)盆底重建手术的术式选择与评价

1. 采用植入物的盆底重建手术:复旦大学附属妇产科医院华克勤教授、南京军区福州总医院宋岩峰教授的报告对不同形式的聚丙烯网片(如A-ProliftP-ProliftT-Prolift)的盆底重建手术进行了比较,认为上述几种形式的盆底重建手术均可针对性地纠正盆底缺陷,对POP的治愈率可达90%95%,术式的选择应依据术前诊断的特异性缺陷等适应证;进行个体化设计;以及医师的“手术适应证”,即医师对手术掌握的熟练程度;并能对患者尽告知责任,尊重患者的选择。手术主要并发症有网片侵蚀、暴露,术后尿潴留,出血、周围脏器损伤,术后新发尿失禁,影响性功能等。各种相似原理的小型阴道网片进行盆底重建手术也有良好的效果。

2. 髂尾肌筋膜固定术:澳大利亚Malcolm Frazer教授报告了阴式子宫切除术中采用髂尾肌筋膜固定术治疗脱垂的要点,该术式阴道穹隆部的固定点位于坐骨棘前方的髂尾肌筋膜上。此固定点比骶棘韧带易于暴露和接近,不易损伤血管和神经,术后阴道的深度可能略短于骶棘韧带固定术(SSLF)。但该手术操作简单、安全、不使用植入物,术后阴道弹性较好,性功能障碍发生率低,值得在临床推广应用。

3. 子宫或阴道骶骨固定术及阴道封闭术:解放军总医院第一附属医院鲁永鲜教授重点讲述了该手术的临床应用,认为骶骨固定术对POP的治疗效果,开腹手术治愈率为93%,腹腔镜手术治愈率为80%;复发率约5%;主要并发症有出血(约3.0%)、骶骨骨髓炎、网片侵蚀(约3.3%)。SSLF对阴道脱垂的治愈率为90%,并发症有出血、臀部骶部疼痛、大腿内侧疼痛、术后新发尿失禁;高位骶韧带悬吊术(HUS)治愈率可达80%,主要难点是避免输尿管的损伤。

阴道封闭术治疗老年重度POP的主、客观成功率均较高,对年老体弱、无阴道性功能要求、不能耐受盆腔重建手术的患者是一种安全、经济、能缓解排尿困难的良好术式。文献报道,自1980年以来,阴道封闭术的成功率在91%100%,部分阴道封闭与全阴道封闭的疗效近似。在POP复发及严重患者中,宜同时行肛提肌及会阴体缝合。阴道封闭术术后主观满意度在90%95%,不满意的原因主要来自手术并发症、术后尿失禁及影响性功能。阴道封闭术术后相关的近远期手术并发症发生率为19%22%,包括尿失禁、输尿管或膀胱损伤、子宫积脓、盆腔积脓、直肠脱垂、切口裂开后的内脏凸出、宫颈癌、子宫内膜癌等,但多为个案报告。应注意术前对宫颈、子宫的评价,排除癌前病变,术中注意适当保留两侧边黏膜通道的宽度,以达到术后充分引流,术中严密止血,加强抗生素应用等措施可减少此类并发症的发生。术前加强与患者及其配偶、家属的充分沟通和交流是患者接受手术的关键。  4. 手术技巧与体会:暨南大学罗新教授介绍了在尿道中段悬吊术中,分离阴道前壁的耻骨宫颈筋膜时保留尿道中段部分筋膜,利用自体组织形成的吊带样结构行经闭孔无张力尿道悬吊术,是一种新的探索,远期疗效有待进一步观察。

北京大学人民医院王建六教授、北京大学第三医院韩劲松教授、上海交通大学医学院附属仁济医院马庆良教授等结合丰富的临床实践,对传统手术和盆底重建新术式的应用和疗效进行了认真的探讨、比较和理性思考,认为不同手术的应用应综合考虑患者的经济、年龄、生活质量要求,采取个体化、人性化的手术方式。应学习并挑战盆底重建外科新的发展趋势和新理论;尊重手术医师的经验和技能;遵循循证医学,加强临床研究;在盆底重建新术式中,加强技术培训和规范化。北京协和医院朱兰教授认为,应重视盆底重建手术后患者生活质量的评估及远期随访。

(二)盆底重建手术中保留或切除子宫的相关问题

中国医科大学附属盛京医院夏志军教授报告了300余例盆底重建手术的临床对照研究,包括传统的阴式子宫切除加阴道前后壁修补术、阴式子宫切除加Prolift全盆底重建术、保留子宫的Prolift盆底重建术,发现患者手术前后AaApBp各点在各组间无明显差异,但Ba点、C点、阴道总长度及盆底功能障碍调查问卷评分,行重建手术者改善程度明显优于传统的阴式子宫切除加前后壁修补术,盆底重建术能明显达到盆底解剖学复位及功能改善的作用;其中保留子宫的Prolift重建术对改善患者主观及客观预后的效果更佳。在讨论中,浙江大学医学院附属妇产科医院金杭美教授等阐述了盆底重建手术中保留子宫的适应证和禁忌证,认为应充分权衡子宫内膜癌和宫颈癌的易患人群和危险因素,切除子宫的优越性是消除了患者对子宫内膜癌和宫颈癌的恐惧,降低了再次手术的风险;保留子宫的优点是手术创伤更小,术后恢复快,并更利于盆底结构的完整性。

(三)盆底重建手术中是否需同时行尿道悬吊术

台湾长庚医院王诚、卢佳序、黄宽慧等教授认为,POP患者常存在尿道周围支持组织松弛和潜在的尿控障碍,重建手术解除了尿道的扭曲,从而降低尿道阻力,易在术后出现尿失禁,同时行尿道悬吊术可预防和减少术后尿失禁的发生;但有部分尿道括约肌功能正常的患者,重建手术后并不发生尿失禁,同时行尿道悬吊术增加了不必要的费用。所以盆底重建手术并不一定要预防性地同时行抗尿失禁的手术。

(四)网片并发症的处理

盆底重建手术的主要并发症有网片侵蚀和暴露,发生率为2.8%9.6%,平均4.6%;常见原因有伤口感染、细菌藏匿、阴道黏膜弹性不足、机体排异或过敏体质、术后过早性生活、伤口缝线残留、分离阴道黏膜层过薄、局部血液供应差等。预防措施有:放置网片前分离阴道黏膜不宜过薄;避免阴道缝合面张力过大,不要过多地修剪阴道黏膜;适当修剪网片,网片面积不宜过大,放置应平整、不要褶皱;缝合阴道黏膜下的筋膜层可适当减少黏膜层的张力;在缝合阴道黏膜前要充分止血,避免血肿形成;术后3个月内避免性生活。

本次会议内容丰富新颖,讨论热烈,手术演示精彩顺利,充分反映了盆底医学在我国已从起步走向更加理性和成熟思考的发展阶段。最后,中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组组长郎景和教授指出,PFD是一类比较复杂的疾病,在处理上不能以一种术式代替其他的治疗,要全面掌握盆底解剖结构和基础理论,综合疾病程度、患者意愿、经济能力以及医院医师的手术技能,以决定治疗方式。

与会专家与代表一致认为,当前我国的妇科医师对妇科泌尿学与盆底重建外科的新观念、新理论已经有了更深入的认识,对该领域新手术的应用积累了更多的经验,手术方法基本与国际接轨,并有不少改进与创新;妇科医师正在逐渐掌握尿动力学、膀胱镜、超声学、影像学等检查方法,开始形成自己的专家队伍。此次会议对促进我国盆底医学的发展及海峡两岸的学术交流与合作起到了积极的作用。

(本文原载于《中华妇产科杂志》2011年第2158160页)

 2011-11-10 9:44:49
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