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  主题:[第35届美国妇外科医师协会年会纪要] [打印] [收藏] 
JACK

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[ 第35届美国妇外科医师协会年会纪要]

沈文洁  鲁永鲜

35届美国妇外科医师协会(society of gynecologic surgeonsSGS)年会于200932941在美国路易斯安纳州新奥尔良市召开,新一届协会主席Thomas教授主持会议,来自美国各州及亚洲、非洲、欧洲等国家和地区的会员及特邀嘉宾近400人参加会议。大会共收到论文100余篇,大会报告41篇,手术演示录像带8盘,壁报论文30篇。大会除女性盆腔医学、妇科泌尿领域外,还讨论了妇科癌症及专科医师教育评估体系等相关问题,包括基础理论和临床研究,如盆腔手术相关解剖、机器人辅助手术、不同手术方法及路径的组合和比较、近远期手术效果、膀胱及神经损伤等并发症的预防、合成及生物补片的应用、受训者手术技巧的认证等。其中,多篇有关盆腔医学的文章来自盆腔研究专科医师协作网(fellows`pelvic research networkFPRN),该协作网由美国10个具有盆腔医学专科医师培训资格的医疗中心组成,共享盆腔医学和妇科泌尿专业临床资料,从而开展了多项多中心、大样本量、回顾性研究。现将会议主要内容介绍如下。

一、盆腔医学相关基础研究

美国威斯康辛州Aschkenazi等通过对6例冷冻尸体进行解剖,研究了骶棘韧带阴道穹隆悬吊术时固定缝线的解剖位置,发现缝线距离双侧阴部神经和血管至少还有1.5 cm,因此认为,骶棘韧带是一个重要的、易触摸的、经阴道可达到的重要盆腔标志,为阴道穹隆悬吊提供了安全的手术标志。

美国得克萨斯州达拉斯西南医院Pathi等研究了8例女性尸体耻骨后空间解剖的变异性,发现闭孔管位于耻骨联合上缘中线旁6.2 cm、耻骨上支下方2.0 cm,坐骨棘位于闭孔管的后下方,两者间平均距离为6.2 cm,盆筋膜腱弓平均长8.6 cm。闭孔血管至坐骨棘的最近距离为3.7 cm,闭孔束中的闭孔静脉距离坐骨棘最近。所有标本均有1条闭孔静脉回流至髂内静脉。髂内静脉走行于膀胱侧面的疏松结缔组织中,高于坐骨棘水平,两者间的最近距离为4.5 cm。髂外静脉在髂外动脉内侧越过耻骨,距耻骨联合中点平均为7.2 cm。膀胱旁静脉丛走行于阴道旁组织,与耻骨后表面和膀胱腹膜外静脉形成广泛的吻合。全面了解该区域的血管走行和解剖关系,有助于避免严重的手术并发症发生。

美国盐湖城Hsu等评价了前盆腔组织的活动性及其与盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapsePOP)的关系,结果发现,POP组患者阴道前壁组织的活动性比对照组高67%,且静息状态下膀胱位置较对照组低1.5 cm,两组患者间最大腹内压比较,并无明显差异。线性回归分析结果显示,膀胱膨出患者中,75%是由于前盆腔组织的活动性过度增加造成,55%是由于膀胱静息位置下降造成,15%是由于腹内压增加造成。

二、尿失禁

以色列的Friedman等首次前瞻性随机比较了采用经闭孔路径无张力尿道中段悬吊术(trans-obturator tension free vaginal tapeTVT-O)与TVT-SGynecare TVT secure system)治疗压力性尿失禁(stress urinary incontinenceSUI)的临床结局。TVT-S2006年起应用于临床,其吊带长度仅为传统吊带的1/4,配有新式推进释放系统,悬吊于泌尿生殖膈或闭孔肌上,没有皮肤出口。该研究结果显示,TVT-O组患者的治愈率(93%)高于TVT-S组(62%),尿急的复发率(7%)低于TVT-S组(26%),TVT-O组患者无一例发生超过3 d的尿路梗阻或尿潴留,而TVT-S组尿路梗阻或尿潴留的发生率为9.5%,但TVT-O组臀部、大腿及阴道疼痛发生率(31%)高于TVT-S组(14%),因此认为,在治疗SUI方面,TVT-O的效果优于TVT-S

美国麻省大学医学院Young等研究了19902008年间采用Mersilene吊带经耻骨后路径行无张力尿道中段悬吊术治疗的306SUI患者,其中SUI伴内括约肌缺陷133例(43.5%)、复发性SUI 82例(26.8%)、SUI伴慢性腹压增加91例(29.7%);将随访时间<2年者分为短期组(194例),随访时间25年者为中期组(55例),随访时间>5年者为长期组(57例),采用尿动力学检查及多种调查问卷等形式对3组患者的客观及主观疗效进行评价,结果显示,短、中、长期组患者客观治愈率分别为89.2%86.7%91.2%,调查问卷结果显示,SUI症状均明显改善。因此认为,经耻骨阴道Mersilene悬吊术对于治疗复杂类型SUI的主、客观疗效较好,长期随访有效率高。

美国华盛顿中心医院Kudish等比较了经闭孔及经耻骨后吊带治疗混合性尿失禁的效果,结果显示,两组患者症状总体改善情况相似,84.3%的患者急迫性尿失禁得以缓解。

三、盆腔重建手术及相关进展

1.合成补片全盆腔重建术:FPRN1项研究比较了经腹阴道骶骨固定术(abdominal sacrocolpopexyASCASC组,305例)与Prolift补片全盆腔重建术(Prolift组,206例)治疗POP的效果,术后随访36个月,两组阴道顶端修补效果相似,阴道长度和顶端悬吊效果ASC组优于Prolift组,而在治疗阴道后壁脱垂方面,Prolift组优于ASC组。来自FPRN的另1项研究则比较了子宫骶韧带悬吊术(uterosacral ligament suspensionUSLS)与Prolift补片全盆腔重建术治疗POP的解剖学和临床效果,USLS 231例患者,Prolift206例患者,术后随访36个月,两组患者阴道顶端、前壁、后壁的修补成功率相似。以上两项研究结果表明,Prolift补片全盆腔重建术的手术时间短、术中出血量少、操作简单、膀胱穿孔等并发症少,但术后尿潴留、臀部及腹股沟疼痛发生率较高,而且术后阴道长度较短。

2.盆腔重建不同术式的组合:POP常同时影响前、中、后盆腔及盆腔的上、中、下3个水平,手术往往需要同时进行修补及重建,本次会议有数篇文章对盆腔重建不同术式的组合进行了报道。美国巴尔的摩Shippey等比较了259ASC同时行阴道旁修补的解剖学结果,随访1216个月,两组间无论解剖支持的结果还是因膀胱膨出复发而再次进行手术的百分率比较,差异均无统计学意义,因此,尚需扩大样本量,以充分调查ASC同时行阴道旁修补是否能改善ASC的结局。美国伊利诺州Moen等比较了ASC同时行尿道中段吊带术和Burch术治疗SUI的效果,发现前者明显降低了术后尿失禁的复发率,但对于尿频、尿急等膀胱激惹症状的改善,两组间无显著差异。

美国宾夕法尼亚大学Harvie等研究了156例经闭孔补片膀胱膨出修补术(transobturator cystocele repairTCR)同时行尿道中段吊带术的效果,其中72例(46%)行经阴道无张力尿道中段悬吊术(tension-free vaginal tape,TVT),84例(54%)行TVT-OTVT-O组),两组SUI及混合性尿失禁的缓解率分别为95%85%,总体缓解率为89%,两组比较,差异无统计学意义。因此认为,TCR同时行尿道中段吊带术是有效的;但与作者前期进行的研究中单独行吊带术的患者比较,有效率下降10%左右。

美国密尔沃基的Miller等在10例新鲜女性尸体中应用阴道前壁补片系统修复前、中盆腔缺陷(包括阴道前壁膨出和子宫、宫颈、阴道穹隆脱垂),研究发现,利用骶棘韧带的前壁补片Pinnacle系统与坐骨棘前固定系统(如前壁的ProliftPerigee等)相比,提供的悬吊位点更接近坐骨棘水平,更有利于修复前、中盆腔缺陷。

3.移植材料的应用:应用移植材料加强的盆腔重建手术越来越多,关于移植材料的效果及并发症也日益受到关注。美国底特律的Abed教授对19502007年的74篇论文进行了系统性综述,分析了采用合成和非合成移植材料修补阴道膨出后材料侵蚀、伤口肉芽肿和性交痛的发生率、影响因素、临床表现及治疗情况,结果显示:(1)各种移植材料侵蚀的发生率平均为8.28%311/3754030%),于术后6周~12个月发生,影响因素包括患者年龄、术者经验、同时进行子宫切除或吊带手术导致的T型阴道切口等,症状包括阴道排液、阴道分泌物异味、阴道痛、性交痛、性伴侣疼痛等;(274篇论文中,29篇论文报道了对242例患者的治疗方法,其中79例(32.6%)应用雌激素或抗生素治疗,55例(22.7%)在门诊切除了侵蚀物,108例(44.6%)需在手术室进行切除,个别患者需要23种额外手术以缓解症状,如膀胱切开术等;(3)伤口肉芽肿发生率平均为12.3%73/5943%39%),多发生于术后8周内,高危因素主要是放置移植材料的同时应用永久性编织线;鲜有文章报道过肉芽肿的治疗方式,仅1篇报道患者可自行缓解,另1篇报道了拆除缝线并应用硝酸银治疗肉芽肿。(4)性交痛的发生率为4.72%68/1442061%),高危因素包括阴道后壁修补、补片侵蚀;治疗包括应用阴道雌激素软膏、切除暴露的补片等。

美国印第安纳大学Nosti教授评价了31例在ASC同时行子宫切除术对补片侵蚀风险的影响,结果发现,ASC同时行子宫切除并非阴道补片(Ⅰ型聚丙烯补片)侵蚀的高危因素。美国亚特兰大妇科泌尿协会Moore等对Ⅰ型聚丙烯补片Perigee全盆腔重建装置治疗阴道前壁膨出进行了前瞻性、多中心的评价,对114例患者平均随访了17个月,客观成功率为90.5%,调查问卷显示患者生活质量有明显改善;未发生膀胱侵蚀,发生阴道侵蚀11例(9.6%),其中81.8%需要手术干预,其余采用保守治疗,发生侵蚀的11例患者中,术前仅2例阴道处于低水平雌激素状态,8例为中水平状态,1例为高水平状态。美国伊利诺伊州Furlong等比较了阴道重建手术中生物与合成补片的成功率及并发症发生率,术中并发症主要为膀胱损伤(4%),术后并发症主要为持续性疼痛,生物补片组66例患者中11例(16.7%)存在疼痛,治疗包括松弛肌肉、物理治疗和敏感疼痛点注射;而合成补片组106例患者中22例(20.8%)存在疼痛,经上述治疗后,12例疼痛不能缓解,需要再次手术。由此可以看出,合成补片组术后出现补片侵蚀、疼痛、脱垂复发以及因补片并发症而需再次手术的概率增加,术前曾使用过雌激素的患者治疗效果更差,可能是由于术后停用药物导致阴道组织萎缩所致,因此提示,术后应继续间断应用少量雌激素。

4.调查问卷:在评价患者的手术效果时,生活质量及主观症状的改善程度日益受到重视,各种类型的调查问卷应用广泛。本次会议中,约40余篇论文使用了各种问卷以评价手术效果。其中,美国华盛顿医学中心Gutman等应用肛门、结直肠困扰量表(colorectal-anal distress inventoryCRADI)以及肛门、结直肠影响问卷(colorectal-anal impact questionnaireCRAIQ)评价了重度POP患者行阴道封闭术后肠道症状的改善情况,结果显示,以梗阻、失禁和激惹为主的肠道症状在严重脱垂患者中普遍存在,阴道封闭术后上述症状大多数得以改善,且复发率低。但也存在不同意见,美国巴尔的摩Grimes等研究了ASC对患者排便功能障碍的影响,应用盆底困扰量表(pelvic floor distress inventory 20PFDI-20)评价排便功能,93%的患者术前存在排便功能障碍,包括排便不尽感、大便失禁等,18例完成了术后问卷调查,但只有2例术后无排便障碍。说明ASC不能缓解所有排便障碍症状,然而由于手术缓解了脱垂的其他症状并恢复了解剖结构,所以74%的患者对手术结果是满意的,但对于肠道症状的改善并不完全满意。脱垂患者中约1/3缺乏性生活,同时脱垂严重者自我形体感知下降,Lowenstein等利用调查问卷研究了384名妇女POP程度、性功能以及形体自我感知3者间的关系,发现性功能与女性形体自我感知以及受脱垂困扰的程度相关,而与阴道脱垂的解剖学严重程度无关,表明对脱垂患者的治疗应当更全面,不应仅局限于解剖结构的矫正。

5.妊娠分娩对盆底的影响:美国夏威夷大学Minaglia等选择了493例存在头盆不称、胎头下降停滞、产妇疲惫和胎儿窘迫等高危情况的产妇,其中200例属于梗阻性难产,在剖宫产和阴道手术助产两者中最终选择了阴道手术助产,25例(12.5%)发生了肛门括约肌撕裂。由此认为,对于梗阻性难产,行剖宫产手术可以减少因阴道手术产引起括约肌裂伤的发生。

英格兰达勒姆的Weidner等运用定量肌电图评价了妊娠及首次阴道分娩对尿道横纹括约肌神经肌肉功能的影响,发现尿道括约肌功能在妊娠期显著降低,并持续至产后。妊娠期观察到的尿道括约肌功能降低可能是由于肌肉水肿和(或)急性神经损伤所致,而产后6个月妊娠相关水肿基本恢复后,括约肌功能仍然不能恢复,表明存在神经损伤。美国路易斯安娜州的Padilla等分析了阴道分娩时与肛门括约肌撕裂相关的母亲、胎儿及分娩方式等高危因素,发现初产、阴道产次数、胎儿体重、器械助产及会阴侧切与肛门括约肌撕裂相关,但仅能解释约37%的撕裂原因,还有其他未被识别的因素,如会阴体的弹性、胎头的塑形性、助产士的经验等。

四、机器人辅助手术在盆腔手术中的应用

美国华盛顿中心医院Shveiky等回顾性比较了机器人辅助骶骨阴道缝合术与经阴道补片阴道缝合术治疗前壁和穹隆脱垂的临床资料,结果发现,前者术中出血量少,无补片侵蚀发生,但总体上治疗脱垂短期疗效相似,并发症发生率也相似。美国阿拉巴马州Hanes等报道了16例腹腔镜经阴道骶骨阴道固定术,其中2例因腹腔镜下粘连松解时出血和结肠损伤而放弃,该技术最初3例经腹腔镜缝合补片至骶前筋膜,后期改为经阴道应用螺钉固定,术后补片侵蚀、盆腔疼痛、复发的发生率均较低。

美国纽约的Ascher-Walsh等利用机器人手术系统进行肌瘤剔除,治疗了75例子宫肌瘤(肌瘤数在3个以内)患者;新奥尔良的Judd等进行了14例子宫内膜癌手术并进行分期;结果发现,以上两个研究中,接受机器人辅助手术者与开腹手术者比较,其术中失血量、住院及恢复饮食时间、并发症发生率均有明显下降,但手术时间及住院费用有所增加,因此认为,机器人辅助手术是一种安全、有效、微创的治疗方法。美国克利夫兰的Stepp等介绍了腹部单一切口的腹腔镜技术,在脐部作单一切口后放置新型多孔通道,利用原有器械进行手术。

五、妇科手术并发症

美国亚特兰大的Duong等分析了良性病变行子宫切除术时意外损伤膀胱后膀胱阴道瘘形成的高危因素,1319例子宫切除术中35例(2.65%)出现膀胱损伤,其中3例发展为膀胱阴道瘘,经美国手术创伤评分系统(AAST)对医源性膀胱损伤进行评分,发现程度为5级的膀胱损伤处于高风险,易发展为瘘道,此外,瘘的发生也与患者超重、手术时间延长有关,而与前次手术史、糖尿病、性传播疾病及盆腔粘连无关。

美国克利夫兰的Bohrer等前瞻性分析了616例选择性妇科手术后盆腔神经损伤的发生率和恢复时间,11例(1.8%)存在14处新发外周神经损伤,1例为双侧股神经病变,表现为运动和感觉双重损伤,其余均为纯感觉损伤,术后除1例外均完全恢复,平均恢复时间为59 d。由此认为妇科术后终末神经病变发生率低,且大多数是自限性的。

美国密西根州Kim等介绍了预防盆腔手术围手术期神经损伤的技巧。盆腔手术中最常见的神经损伤是腰骶神经丛的1支或多支损伤,接收来自第12腰神经到第4骶神经根的神经传入,包括股、闭孔、阴部、坐骨和生殖股神经等。腹腔手术最常见的神经损伤是拉钩叶片放置在腹侧壁导致的股神经损伤,因此推荐使用较短的拉钩、尽量缩短放置时间以及拉钩与腹壁间放置衬垫。淋巴清扫时应用血管拉钩清楚地暴露闭孔是避免损伤闭孔神经的最基本方法。避免下腹横切口向两侧延伸超过腹直肌侧缘可避免损伤髂腹股沟和髂腹下神经。膀胱截石位时正确摆放体位,使臀部弯曲介于60170°之间可避免损伤股神经。臀部弯曲时腿部不要过度伸展,术者勿斜靠在患者腿部,则可避免坐骨神经损伤。避免腓神经损伤则要注意不能压迫小腿侧部,脚踝应放在马镫的靴筒里,大部分重量位于脚后跟,膝周围应采用泡沫衬垫。总之,协调手术、麻醉以及手术室设备可避免围手术期神经损伤。

六、住院医师培训

本次会议非常关注住院医师和专科医师的培训体制。美国克利夫兰的Chen等创建了阴道手术技巧指数,用于评价阴道手术技巧,并证实该评价方法灵活、可信、有效;此外,还建立了手术技巧评价分界值,用于确定术者的手术能力,并分别由带教医师现场打分,由观看手术录像的医师双盲打分,以便使评价更为客观、真实。

会议期间,设置了早餐圆桌会议进行各专题讨论,大会论文宣读后设置专家讲评,点评论文的优点与欠缺。大会论文交流体现了国际妇科领域在女性盆腔医学、妇科泌尿以及手术技巧等方面的最新进展,会议取得了圆满成功。

(本文原载于《中华妇产科杂志》2010年第17678页)

 2011-11-10 9:48:34
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