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  主题:[第19届国际妇产科联盟会议纪要 (普通妇科部分)] [打印] [收藏] 
JACK

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[ 第19届国际妇产科联盟会议纪要 (普通妇科部分)]

王沂峰 史宏晖 朱兰

19届国际妇产科联盟(FIGO)会议于20091039日在南非首都开普顿的国家会议中心召开,来自全世界的近万名妇产科界同道汇聚一堂,中国有200余位妇产科医师参加了会议并有部分代表在会上进行了交流。FIGO会议每31届,本次会议的内容涉及妇产科学的各个方面,现将普通妇科部分的内容介绍如下。

一、妇科手术

    此次会议在妇科手术方式、技巧、器械等方面进行了充分交流。

1. 内镜手术:腔镜在不育的诊断和治疗中具有重要意义,来自土耳其的学者Hassa在发言中指出,腹腔镜是判断不孕患者输卵管损伤及附件粘连情况、是否合并子宫内膜异位症(内异症)的金标准,而子宫碘油造影不能作为判断卵管状态的依据;对卵管积水的患者,进行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)前行腹腔镜下输卵管切断术有助于提高活产率。宫腔镜手术包括输卵管再通术,均可在门诊实施,腹腔镜下的盆腔粘连松解术可使不孕患者恢复月经并生育, 2/3的子宫内膜息肉患者可在宫腔镜下行息肉切除术后1年内妊娠。在积极倡导应用内镜对不孕症患者进行诊治的同时,却不建议IVF-ET前常规进行宫腔镜检查,并且提出对子宫纵隔的患者,进行宫腔镜子宫整形后,生育率并未提高,而对不明原因不孕的患者,剔除黏膜下肌瘤后的受孕率也不确定。墨西哥学者Salazar报道,在经济不发达地区尝试使用门诊宫腔镜手术,无须麻醉、费用低廉,60%的患者可以得到明确诊断。南非学者Ramphal介绍了宫腔镜子宫内膜切除术对绝经前妇女月经过多的治疗经验,他认为,对年龄≥40岁的月经过多患者行子宫内膜切除术效果较好,而年龄<40岁者效果较差。子宫内膜切除术后少有闭经者,但6个月后患者症状可能复发,需要再次手术;因此,应选择子宫<12周、子宫内膜检查无恶性病变、药物治疗失败、最好已行双侧输卵管结扎者进行子宫内膜切除术。因内科疾病如肥胖、呼吸系统疾病及心血管系统疾病手术切除子宫有风险的患者也是子宫内膜切除术的适宜人群;他还指出,对于合并子宫肌腺病的患者,如果病灶直径<4 mm,仍可施行子宫内膜切除术。他在报告中还介绍了术前薄化子宫内膜和术中同时进行绝育的方法。腔镜的发展也使异位妊娠的治疗到达了一个新的境界。腹腔镜用于治疗各种异位妊娠已在临床广泛应用,加拿大学者Ternamian还特别强调了宫腔镜对宫角妊娠的治疗效果。

在腔镜技术广泛普及、迅速发展的同时,并发症问题一直受到医生们的关注。加拿大学者Ternamian通过对多中心资料的研究和汇萃分析总结发现,超过50%的肠道损伤和大血管损伤是在腹腔穿刺时发生的,其中80%是在进入第一穿刺套管时造成的,他指出盲穿存在的巨大风险。因此,在操作不熟练或学习初期,可视穿刺系统能减少穿刺并发症的发生。

来自意大利的学者Mettler介绍了达芬奇机器人系统在妇科肿瘤治疗领域的应用,他指出机器人辅助的腹腔镜手术与常规腹腔镜手术比较,在复杂操作上具有更满意的效果。与发达国家不同的是,为使贫困地区的患者也能享受到微创技术,德国学者Kruschinski1等建议使用无气腹腹腔镜技术,该系统无须医用C02和昂贵的手术器械、学习曲线为12周,适宜普及。

2. 阴式手术:更能体现妇科手术微创理念的是阴式手术技术。各国学者重新提出了阴式手术的优势。对于子宫肌瘤的处理,印度学者Paily介绍了自己的经验,他认为,88%的子宫肌瘤患者可实施经阴道手术,而操作空间和子宫的活动度是决定手术成败的关键。据统计,5560岁的患者在进行开腹和腹腔镜子宫切除时,附件切除率高达90%以上,而阴式子宫切除时仅有9.4%的患者同时进行了附件切除。来自印度的Sheth提出,虽然阴式手术存在视野暴露困难,需要术者具备一定经验等,但仍应该达到开腹和腔镜手术相应的切除范围,只有这样,才真正体现了微创的理念。初学者可在子宫脱垂的患者中进行探索,积累经验。  

二、内异症及慢性盆腔痛

FIGO会议上,全球妇女健康研究机构(GSWH)报道了一项由全球23个中心参与的多中心、前瞻性研究结果,旨在评价内异症对妇女健康的影响及内异症患者的临床表现。该研究选择的对象为1845岁,未经手术治疗但经腹腔镜确诊为内异症的患者。符合条件的患者完成67项网上调查问卷,而参与研究的医生则完成经标准化的手术调查问卷,这份问卷包含了美国生殖医学会(ASRM)对内异症的分类。腹腔镜下明确发现内异症病灶者为病例组,未发现明确病灶者为对照组。劳动能力和活动受限调查问卷用于比较不同类型及临床表现者的劳动能力的丧失情况。在牛津实施的为期6周的试点研究表明,上述研究方案是可行的,调查问卷回收率达84%;其中52%的受调查妇女年龄介于3034岁之间,56%受过高等教育,59%已婚,82%为白种人。腹腔镜手术的适应证依次为不孕症(57%)、盆腔痛(32%),两者兼有者占21%。会上报告了该研究截到20096月中旬的中期研究结果,认为该问卷可作为内异症的症状诊断工具。因正式的研究还在实施中,不久的将来会提供有意义的数据。

在内异症发病机制的研究中,印度尼西亚学者Abdullah研究了内异症患者中血管内皮生长因子(VEGF)基因的多态性,他认为,VEGF基因启动子-460 T >C区域的单核苷酸多态性可能与印度尼西亚人群容易发生内异症有关。中国台湾学者Tseng运用寡核苷酸芯片技术,将同一患者同一时间的卵巢内异症病灶和正常卵巢组织进行对比,发现IgHIgKIgL基因功能不同与内异症发生有关;发生内异症时,补体及凝血途径被活化,巨噬细胞、T淋巴细胞和B淋巴细胞参与一系列的免疫反应;WNT蛋白和转化生长因子β(TGF-β)受体信号通路也参与内异症的发生、发展过程。

在内异症的分子诊断方面学者们也做了有意义的探索。埃及学者Salem通过对68例内异症患者血清中细胞因子变化的对比分析发现,白细胞介素(IL6单核细胞趋化蛋白因子1MCP-1)、γ干扰素(INF-γ)在内异症患者血清中明显升高,而VEGF、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、粒细胞集落刺激因子(GM-CSF)与正常对照组比较,差异无统计学意义,IL-2IL-8IL-16在内异症病灶及正常组织中均未检测到。所有细胞因子的变化与内异症的分期无关,在所有被测的细胞因子中,IL-6的诊断敏感度为71%,特异度为66%,因此作者认为,IL-6是一个非常有价值的诊断内异症的标志物。中国LIU教授用比较蛋白组学分析的方法,研究了子宫腺肌病病灶和正常子宫肌层的差异表达蛋白,结果发现,与正常子宫肌组织相比,子宫腺肌病病灶组织中有12种差异表达蛋白,其中10种差异表达蛋白可成功用分光光度仪测出。由此认为,比较蛋白组分析是发现子宫腺肌病标志蛋白的有效方法。

关于内异症治疗方面的报道内容丰富,涉及到药物治疗、手术治疗等多个方面。在内异症导致的痛经及盆腔痛的治疗方面,比利时学者提出腹腔镜下彻底切除包括腹膜、卵巢及深部内异症病灶对多数患者有效。深部内异症病灶的常见部位有阴道、宫骶韧带,少见部位有直肠前壁、结肠与直肠交界处。深部内异症病灶即使彻底切除后,疼痛的复发率仍可高达20%40%5年内再次手术率为19%36%;而15%的患者在子宫切除术后疼痛持续存在。对于存在性交痛及排便痛的患者,腹腔镜下病灶切除能够起到和子宫切除相同的效果。一项非随机对照研究结果显示,病灶切除同时行子宫切除的效果优于单纯行病灶切除。对轻度内异症患者,腹腔镜下异位病灶烧灼及粘连松解可以改善生育能力,直径>4 cm的卵巢内异症囊肿剔除术后,受孕能力高于单纯的囊肿穿刺、电凝。而引人注意的是,德国Vito Chiantera 教授报道的腹腔镜下深部内异症病灶切除时,进行盆底神经的保护,他充分借鉴了宫颈癌手术中盆腔神经保护的方法,在切除子宫骶骨韧带内异症病灶时,分离腹下神经,并加以保护,有利于术后膀胱及直肠功能的恢复。

德国全球临床妇女健康发展委员会Seitz教授对198例经腹腔镜确诊的内异症患者,采用地诺孕酮2 mg/d,连续使用65 d,进行治疗,经双盲随机对照实验观察65周后发现,该方法能有效地递增性减少内异症相关疼痛,并减少子宫出血的频率和强度。南非Kaura教授还发现,内异症患者经腹腔镜手术后宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统可有效地缓解痛经,减少复发。内异症复发的治疗比较棘手,印度学者Mitra采用芳香酶抑制剂治疗复发性内异症取得较满意的效果,采用来曲唑2.5 g+地诺孕酮5 mg/d,治疗绝经前的内异症术后复发患者,采用来曲唑 2.5 g+钙剂 800 mg +维生素D 1000 IU/d,治疗绝经后的内异症术后复发患者,共68个月,结果显示,绝经后患者治疗效果较好,而绝经前患者中年龄较大者治疗效果较好,较年轻者治疗效果相对较差,提示芳香酶抑制剂可能成为治疗绝经前后内异症复发患者的有效方法。来自牛津大学的专题报告指出,目前循证医学A级证据表明,对内异症疼痛的治疗首选是药物,并非手术;而对卵巢内异症囊肿不孕患者,术后行促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗,在辅助生殖技术助孕中有重要意义。

内异症与肿瘤的关系是妇科医生关注的焦点之一,但这方面的资料有限。英国学者Baraei回顾性分析了苏格兰西部格拉斯哥皇家医院妇产科8年来1600例卵巢肿瘤患者的临床资料,其中17例(1.06%)诊断为内异症恶变者,卵巢肿瘤与内异症并存;另36例(2.25%)内异症恶变者,均为单纯内异症恶变,不合并其他卵巢肿瘤。在内异症恶变患者中,38.5%为透明细胞癌,23.4%为内膜样癌,23.1%为交界性肿瘤,其余为其他病理类型。同时发现,癌胚抗原(CEA)在内异症恶变时表达水平升高,而且内异症恶变时,患者痛经的性质会发生改变。

有关慢性盆腔痛的研究主要集中在基础研究方面。以色列学者Bornstein的研究证实,性交痛存在除阴道痉挛外的其它原因,如外阴前庭炎等,也称前庭痛、局部发作性前庭痛,其特点为前庭敏感性增强。研究表明,1864岁的慢性盆腔痛患者中,16%的患者有前庭烧灼感、刀割样痛等症状,可持续3个月或更长时间,因而拒绝性交。另有基础研究结果显示,前庭痛患者病变部位肝素酶表达增强,同时上皮内及上皮下神经生长,上皮下炎性细胞浸润增加。目前,正在进行抗肝素酶的临床研究。对前庭痛的治疗方法以前庭切除最为有效,其他方法包括生物反馈、行为治疗、低草酸盐饮食、外用止痛药膏、抗抑郁药及抗惊厥药、局部INF-γ注射等。

三、妇科泌尿学

本次会议上,妇产科新兴学科——盆底学研究的成果交流成为了一大重点。主要来自发达国家的学者就盆底学研究及盆底重建手术进行了全方位的展示,并针对不同国家和地区的发展状况,提出了盆底疾病的治疗策略。

流行病学调查表明,盆腔器官脱垂的总体发生率高达30.8%,而子宫切除术后穹隆膨出的概率为0.1%45%,子宫切除术后发生穹隆膨出的平均时间为20.4年,其中绝大部分患者合并其他部位的缺陷,包括膀胱膨出、直肠膨出和小肠疝。研究表明,盆腔器官脱垂的高危因素与人种、产次和肥胖等因素有关。在盆腔器官脱垂的预防方面,有学者认为,急诊剖宫产无预防盆腔器官脱垂的作用,而选择性剖宫产有部分预防作用。亚洲人是膀胱膨出、直肠膨出的高发人群,但子宫切除方式不是造成穹隆膨出的原因。在治疗方面,英国学者Hefni认为,盆腔器官膨出手术不应太积极,有症状的Ⅱ度以上脱垂患者方可考虑手术,应避免多次手术创伤。近30年来,涌现出多种盆底手术方式,开腹行子宫、阴道骶骨固定术具有最好的长期疗效。随着腔镜技术的发展,出现了腹腔镜子宫骶骨固定术,该术式诠释了微创技术在盆底重建中的应用。

各国学者还就补片的应用问题进行了讨论。英国学者Hefni认为,在治疗盆腔器官脱垂时使用补片的术式,术后治疗效果优于传统术式,其安全性和有效性与补片的类型有关。理想的补片应该是单股编织的多孔、轻薄、聚丙烯补片,足够的面积以防术后收缩,而可吸收补片不适合治疗盆腔器官脱垂。但也有学者不建议应用补片,认为有关补片的长期效果还有待研究。

国际妇科泌尿协会前主席Peter教授总结了阴部神经痛与慢性盆腔痛的关系,包括解剖学基础、诊断依据、治疗方法及其与神经嵌压痛的对比。阴部神经痛的发病率不详,主要表现为会阴感觉神经纤维支配区域的疼痛,包括阴唇、会阴和肛门周围,患者多无器质性疾病、泌尿系统功能及结、直肠功能正常,多种药物治疗无效,阴部神经的牵拉和压迫可能是主要病因。阴部神经痛的诊断通常采用排除法,临床诊断依据已于2006年在法国经多科工作组讨论并发表,治疗方法有行为调整、物理治疗和镇痛药物等,还可施行手术神经阻断和神经解压。阴部神经痛是一种临床症状而非一个诊断,应对患者进行仔细评估和个体化治疗。

四、妇科感染性疾病

目前,全球有超过120万年龄在1024岁的青少年,在这组人群中不安全的性活动会造成极大危害。有报道称,青少年性传播疾病的感染率最高,占新发病例的60%,其中50%的人与获得性免疫缺陷病毒(HIV)阳性者同居。而年轻女性更易感染性传播疾病,并且缺少生殖健康服务。为她们提供全面服务、咨询、避孕知识、预防爱滋病的方法及护理是必要的。全球范围内,每分钟有4个成年人和1个未成年人感染HIV4人死于爱滋病。来自英国的Mohlala教授就提高艾滋病夫妇自愿咨询检测的问题进行了研究,发现孕妇乐于写信邀请其性伴侣进行艾滋病咨询检测,而对方也愿意接受邀请进行检查。因此,由女性写信邀请其性伴侣进行HIV咨询检测的方法将使受检查人数增加、减少危险性活动。

既往学者们对爱滋病患者使用宫内节育器避孕持谨慎态度。芬兰学者Heikinheimo等的前瞻性研究结果表明,在HIV感染者中使用含铜节育器,其总体并发症、疾病进程和其他感染发生率与非HIV感染者相近,盆腔感染性疾病的发生率约为2/1000妇女年,爱滋病的严重程度对总体并发症的发生率无影响。左炔诺孕酮宫内释放系统在HIV感染者与健康女性中使用具有相同的作用,而且并不影响疾病进程。因此,作者建议进行HIV治疗的爱滋病患者使用宫内节育器避孕。

20世纪90年代初发明的抗逆转录病毒疗法改善了发达国家爱滋病患者的预后,而在发展中国家,抗逆转录病毒治疗匮乏,因而对爱滋病患者的生育要求存在争论并面临挑战。以受孕为目的的、无保护措施的性生活可造成HIV母婴间的垂直传播、二重感染和性传播疾病的发生,发病概率因疾病程度、病毒负荷量及治疗情况而差异显著。因此,HIV阳性患者如果受孕需要额外的医疗资源和特殊的实验室检查,以对其进行孕期管理,其费用可观。为减少HIV的母婴传播,南非学者Dyer阐述了对HIV患者进行的生育管理,并就助孕技术尤其是精液洗涤和人工受精进行了重点论述。

在宫颈病变的研究中,南非学者Denny指出,HIV阳性的妇女人乳头瘤状病毒(HPV)感染率、持续感染率及癌前病变的发生率均高于HIV阴性的患者。一项涉及400HIV阳性妇女、随诊3年的研究发现,68%的妇女存在高危型HPV感染,常见的HPV类型是1652533518。在HPV感染的患者中,有94%表现为持续感染,仅6%的患者最终清除了病毒。17%的患者宫颈刮片从正常发展到低度宫颈上皮内瘤变(CIN),而4%的患者从CIN Ⅰ发展到CIN Ⅲ。研究还显示,宫颈刮片细胞学检查异常和高危型HPV感染与CD4计数下降和HPV负荷量增加明显相关。因此作者认为,对HIV阳性的患者应定期进行宫颈细胞学检查,对于存在低级别CIN或更严重病变者应进行阴道镜检查。如果确诊为CINⅡ,可以每23年进行1次检查。

五、外阴病变

一般认为,外阴硬化苔藓是一种自身免疫性皮肤病,多发生于中老年妇女,局部皮质激素应用效果显著,存在角化过度和局部外阴上皮内瘤变(VIN)的患者易发生癌变。本次会议上强调了外阴疾病协会对VIN的新分类。由于VIN1不是癌前病变且很难获得病理证实,因此取消其命名,将VIN Ⅱ及VIN Ⅲ命名为VIN普通型。VIN的患者中有80%HPV16阳性,30%存在与HPV相关的CIN Ⅲ。近10年来,年轻患者发生VIN及相应的鳞状细胞癌的比例显著增加,VIN的表现也多种多样。在某些青少年中表现为多灶性丘疹的VIN可以自行消退,未经治疗的VIN发展成鳞状细胞癌的平均时间是4年,局部切除是VIN Ⅱ及VIN Ⅲ治疗的首选,也可以辅助激光和使用咪喹莫特进行药物治疗。

(本文原载于《中华妇产科杂志》2010年第17375页)

 2011-11-10 9:52:03
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普弗沃

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